A ação foi ajuizada por beneficiário de plano de saúde, que padece de insuficiência cardíaca grave, e recebeu indicação médica para implante de assistência circulatória mecânica (HeartMate3). O pedido foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de que o contrato firmado exclui da cobertura os procedimentos fora do rol da ANS, que entende ser taxativo, e inexistir respaldo na literatura médica para indicação do HEART MATE III para o caso do beneficiário. A operadora alegou ainda que o plano de saúde é de autogestão, sem fins lucrativos, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor - CDC.
Proposta a ação, foi deferida a tutela de urgência para que o plano de saúde custeasse a cirurgia, considerando que há expressa indicação médica e considerável perigo de dano irreversível à saúde do paciente.
Posteriormente, em primeira instância, a sentença julgou procedente a ação, mesmo sem aplicar o CDC. O fundamento é no sentido de que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” – Súmula 102 do E. TJSP. Além disso, apontou estar demonstrado o amparo do procedimento na literatura médica.
No julgamento do recurso do plano de saúde, por unanimidade de votos, a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, manteve os fundamentos expostos na sentença, ressaltando que havendo cobertura contratual para a doença da qual padece o beneficiário, mostra-se indevida a recusa de cobertura aos procedimentos e tratamentos a ela associados, citando a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Destacou, ainda, que cabe ao médico responsável a indicação do tratamento médico adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa, conforme reconhecido pelo C. Superior Tribunal de Justiça:
“(...) 2. Verifica-se que o Tribunal de Justiça julgou a lide em sintonia com a orientação desta Corte, segundo a qual é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento' (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013) (...).” (STJ, AgInt no AREsp nº 1048890/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17/10/2017, DJe 26/10/2017).
Acrescentou que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, sobrevieram critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística.
Apelação Cível nº 1145344-83.2023.8.26.0100, TJSP, 6ª Câmara de Direito Privado, Disponibilizado no DOE em 21/01/2025.