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Regras para o atendimento dos beneficiários de planos privados de saúde: seis meses de vigência da RN 623/2024 da ANS

A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entrou em vigor em 1º de julho de 2025, completando recentemente seus primeiros seis meses de vigência plena.
Com o amadurecimento dessa norma, que estabeleceu novas diretrizes para o atendimento no setor de saúde suplementar, a ANS iniciou, em dezembro de 2025, a publicação das primeiras avaliações trimestrais de desempenho das operadoras de planos de saúde, com base no Índice Geral de Reclamações (IGR).
Essa divulgação representa um marco relevante para os consumidores, pois garante o direito à transparência e fornece informações claras sobre o comportamento das operadoras diante de problemas, possibilitando a identificação das empresas que mantêm um relacionamento de excelência com seus clientes e estimulando a melhoria contínua do atendimento em todo o mercado.

1) Objetivo da RN 623/2024
A RN 623/2024 estabelece as normas que as operadoras de planos de saúde e as administradoras de benefícios devem seguir ao receberem solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, ou dúvidas contratuais (solicitações não assistenciais), como mensalidades e reajustes. O principal objetivo é garantir que os beneficiários tenham acesso a informações claras, seguras e rastreáveis, tornando a relação entre empresas e consumidores mais transparente e eficiente.

2) Direitos e garantias: mudanças no atendimento do consumidor
A RN 623/2024 reforça a proteção ao beneficiário ao estabelecer que o atendimento deve ser pautado na transparência, na clareza, na segurança das informações e na resolutividade. Os principais avanços são:
(i) Transparência e rastreabilidade:
• Protocolo imediato: no início de qualquer atendimento (presencial, telefônico ou virtual) e para qualquer tipo de demanda, a operadora deve fornecer um número de protocolo padronizado como primeira ação. Esse número permite identificar a operadora e a data exata da solicitação;
• Acesso a registros e gravações: o beneficiário tem o direito de solicitar à operadora, sem custos, cópias dos registros e gravações de seus atendimentos, que deverão ser disponibilizadas em até 72 horas após o pedido;
• Acompanhamento facilitado: durante todo o ciclo do atendimento, as operadoras são obrigadas a oferecer meios para que o beneficiário possa consultar o andamento de sua solicitação.
(ii) Qualidade e justificativa das respostas:
• Fim das respostas genéricas: A norma proíbe expressamente que as empresas utilizem respostas genéricas, como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. A resposta deve ser detalhada e escrita em linguagem clara e adequada;
• Negativas de autorização detalhadas por escrito: caso a realização de um procedimento ou serviço seja negada, a operadora deve formalizar a decisão por escrito e informar detalhadamente o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que fundamenta a recusa. Esse documento deve ser disponibilizado em um formato que permita sua impressão ou download pelo beneficiário;
• Atendimento humano: em regra, no atendimento telefônico deve ser disponibilizada a opção de falar com um atendente humano, durante todo o período de funcionamento da central. Há algumas exceções previstas para operadoras de pequeno e médio porte e para operadoras exclusivamente odontológicas ou filantrópicas.
(iii) Direito de reanálise pela Ouvidoria:
Se o beneficiário receber uma negativa de autorização para um procedimento ou serviço assistencial, ele pode solicitar uma segunda opinião à Ouvidoria da própria operadora.
No momento de comunicação da negativa, a operadora deve informar ao consumidor, de forma clara e precisa, sobre o seu direito de solicitar a reanálise da decisão. O acesso a essa segunda instância deve ser facilitado, sem formalidades excessivas ou procedimentos complexos. Após o requerimento, a Ouvidoria tem o prazo máximo de sete dias úteis para apresentar uma resposta definitiva ao beneficiário.
Esse direito de reanálise não se aplica, entretanto, nos casos em que a negativa tenha sido fundamentada em um parecer final de junta médica ou odontológica, pois o parecer conclusivo do profissional desempatador não é considerado negativa de cobertura assistencial indevida (RN 424/17, art. 20).

3) Canais de atendimento e prazos de resposta das operadoras
Foram estabelecidas obrigações rigorosas quanto ao atendimento aos beneficiários. Em relação aos canais de atendimento, as operadoras devem oferecer e divulgar três opções:
• Atendimento presencial: obrigatório nas capitais ou regiões de maior atuação (com mais de vinte mil beneficiários e concentração superior a 10% do total da carteira). Deve funcionar por no mínimo oito horas diárias em dias úteis;
• Atendimento telefônico: operadoras de grande porte devem oferecer atendimento 24 horas por dia, 7 dias por semana. Para as de pequeno e médio porte, o mínimo é de oito horas em dias úteis, devendo manter canal 24h para casos que envolvam garantia de acesso a coberturas de serviços e casos de procedimentos de urgência e emergência;
• Atendimento virtual: torna-se obrigatório para todas as operadoras e deve ser integrado aos demais canais, de modo a garantir que a solicitação inicie a contagem do prazo independentemente do meio escolhido.
A RN 623/2024 estabelece prazos máximos de resposta de acordo com a natureza da solicitação (arts. 11 e 12). É fundamental destacar que esses prazos se referem à resposta conclusiva (autorização ou negativa) e são contados em dias úteis, iniciando-se no dia útil seguinte à solicitação (prazos de natureza processual). As respostas devem obedecer aos seguintes prazos:
a) Solicitações assistenciais (procedimentos ou serviços de cobertura):
• Procedimentos ou serviços de urgência e emergência: a operadora deverá responder imediatamente;
• Procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de internação eletiva: a operadora tem até 10 dias úteis para responder;
• Demais casos assistenciais: se não for possível responder imediatamente, a operadora tem até 5 dias úteis para responder.
b) Solicitações não assistenciais (contratuais): dúvidas sobre mensalidades, reajustes, rede credenciada e outras cláusulas contratuais devem ser respondidas em até 7 dias úteis.
É essencial que o consumidor/beneficiário não confunda o prazo de resposta às solicitações com o prazo de realização do procedimento, que é regulado por outra normativa (RN 566/2022), cujos prazos não foram alterados. Desse modo, a execução efetiva do exame ou da cirurgia continua seguindo os prazos da RN 566/2022. Se o prazo desta for menor que o da RN 623, prevalecerá, garantindo que a comunicação não atrase o atendimento médico.

4) Aplicação das regras aos pedidos de reembolso
As regras da RN 623/2024 também se aplicam aos pedidos de reembolso. A operadora deve respeitar o prazo geral de 5 dias úteis para responder ao beneficiário sobre um pedido de reembolso por um serviço coberto. Já as consultas prévias ou divergências sobre valores de reembolso devem ser respondidas em até 7 dias úteis, pois são consideradas demandas “não assistenciais”. Em ambas as situações, ocorrendo indeferimento ou negativa de reembolso, a operadora deverá registrar a resposta em documento escrito.
Atenção para não confundir o prazo de resposta com o prazo para o pagamento do reembolso, que continua sendo o prazo legal de até 30 dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI da Lei nº 9.656/98).

5) Avaliação trimestral das operadoras e sua divulgação ao público
As operadoras de planos de saúde serão avaliadas pela ANS por meio de uma análise trimestral de desempenho baseada no Índice Geral de Reclamações (IGR). Esse índice, que funciona como um termômetro da qualidade do atendimento e do relacionamento das operadoras com seus clientes, é uma ferramenta essencial que mensura o número médio de queixas registradas na ANS para cada 100 mil beneficiários.
Sua divulgação periódica, prevista na RN 623/2024, é fundamental para o consumidor, pois amplia a transparência e permite que ele identifique como as empresas se comportam diante de conflitos, estimulando a qualificação dos serviços e a concorrência no setor. Isso também ajudará o consumidor a escolher planos com melhor histórico de atendimento.

Conclusão
A RN 623/2024 foi editada para garantir que os consumidores recebam informações claras, adequadas e precisas das operadoras de planos privados de saúde. Se as regras de atendimento forem descumpridas, o beneficiário poderá utilizar o registro do atendimento para formalizar uma reclamação junto à ANS. Isso resultará em uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que poderá levar a processos administrativos e à aplicação de multas pela infração.
O beneficiário também pode buscar a proteção efetiva de seus direitos no Judiciário. Para dirimir quaisquer dúvidas, consulte sempre um advogado especialista.